【部门文字解读】《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》解读

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，市政府办公厅印发了《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）。现解读如下：

　　一、制定背景

　　按照国家要求，推动职工医保门诊保障由个人积累式（个人账户）保障模式转向社会互助共济（医保报销）保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

　　二、制定依据

　　主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），并结合我市实际制定了《实施方案》。

　　三、《实施方案》主要内容

　　（一）覆盖范围。按照省“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”要求，对已建立个人账户9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊待遇，其他人员可按规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障。

　　（二）待遇保障标准。一是科学设定年度起付标准；二是在职人员报销比例为一级及以下基层医疗机构70%、二级60%、三级50%，退休人员相应提高5个百分点；三是最高支付限额不低于3000元。

　　（三）改革个人账户计入标准。一是在职职工个人缴费2%部分仍计入本人个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费不再按比例划入，全部计入统筹基金；二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%左右。

　　（四）拓宽和规范个人账户使用范围。一是个人账户资金可用于支付参保人本人及其家庭成员（配偶、父母、子女）在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用。二是可支付家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。三是可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。四是规范个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用。

　　（五）加强监督管理。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　（六）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　解读机构：哈尔滨市医疗保障局待遇保障处，电话：87153546。

　　相关文件：《哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》